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经方验案赏析（） 来源：中国中医药现代远程教育，第9卷第16期 “便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难、排便时间或排便间隔时期延长为临床特征的一种大肠病证。 便秘的病因是多方面的，其中主要的有外感寒热之邪、内伤饮食情志、病后体虚、阴阳气血不足等。 本病病位在大肠，但与脾胃肺肝肾密切相关。 脾虚传送无力，糟粕内停，致大肠传导功能失常而成便秘； 胃与肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可成便秘； 肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，则大肠传导功能失常而成便秘； 肝主疏泄气机，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅通； 肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足，则大肠失于温煦而传送，均可导致便秘。 西医学中的功能性便秘、肠易激综合征，肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致之便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病所致的便秘，术后便秘，以及肌力减退所致的便秘等，均属于本病范畴。 ”《国医大师朱良春教授治疗便秘验案赏析》 黄某，女，40岁。便秘8年，平素依赖西药果导、双醋芬汀或牛黄解毒片，或中成药上清丸、麻仁丸等维持，若不用药，五七日不排大便，腹部胀满，苦不欲言，因久用泻下攻伐之剂，脾胃大伤，纳食不馨，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细。证属脾胃虚寒，升降失常，运传无力，又久腹泻下之剂，中气大伤，肠中津液匮乏。 治法：温中醒脾，益胃生津 方药：仲景理中丸加味改汤，处方： 党参15g，生白术50g，干姜、炒枳实、葛根各10g，炙甘草6g。 每日1剂，水煎服。服用5剂，胀满好转，大便3日1次，纳食增加，续服5剂，腹胀消失，大便2日1行，减白术量为30g，守方又10剂，大便每日一次，诸症全降，面转红润，嘱以香砂六君丸善后，追访2年无复发。 1.温补中气塞因塞用 便秘一证，其病位在大肠，与肺脾肾三脏关系密切相关。肺主宣肃，与大肠相为表里，肺气虚则大肠津液不布；脾胃为后天之本，气血生化之源。脾气虚则运化无力，水津不布，肠道失濡；肾为胃之关，开窍于二阴而司二便，肾之精血亏损，肠道燥热，津液不足，肠道失濡而便干，或肾之阳气虚衰，温运无力，均可使糟粕涩留肠道不能及时排出体外而致便秘。今观朱老调制此案，脉证合参，当属脾胃虚寒，升降失常，大肠传导失职使然。病机关键是脾胃二脏。因脾为后天之本，气血生化之源，脾不足则气血乏源，阴津亏虚，中气不足。气虚则肠道传送无力，血虚则津枯大肠失于濡润，如是均可使糟粕停滞大肠而便秘。肺主气，与大肠相表里，土虚金亏，肺气肃降，津液不能下达，大肠湿润，干枯不行，便秘由是而作，则出现肠道艰涩不通，煮便难下。加之久服泻下之剂，中气大伤，肠中津液匮乏。“前车之覆，后车之鉴，”再用攻下之剂徒伤其里，故朱老以塞因塞用立法，用温中醒脾，益胃生津执法而治之。 2.重用白术司其运化 由于本验案是脾不得为胃行其津液，久而母病及子，致使肺津干涸，肠中燥结。故朱老选用了用理中丸改汤以治疗。方中党参，甘温入脾，补中益气，强壮脾胃为主药；干姜味辛性温入脾胃，具有温中散寒、回阳通脉、温肺化饮作用，其性能走能守，常用于治疗中焦虚寒证，在方中温中州而扶阳气为辅药；脾虚则生湿，故又以苷苦温之白术为佐药，燥湿以健脾‘三药：补—温—燥，相辅相成，配伍精当；再用炙甘草为使，补中扶正，调和诸药。诸药合用，共奏温中祛寒、补气健脾之功。那么朱老为什么在方中重用生白术50g呢？关于白术的性味功效，《本草求真》曾曰：“白术缘何专补脾气？盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”由此可见，朱老用白术主要是其为补脾之圣药，重用一味生白术，主要是取其补益中州，健脾运肠，脾气健既可使大肠传导有力，又可使水湿得运濡润肠道。从临床上看，此类患者大便不堪干硬，唯排便困难，虚坐努责，用一般通便药很难奏效，必须以补为通，使脾胃得健，升降复常，肠腑乃通。白术这味药物通便首见于《金匮要略》及《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤，原文载：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”俞弃言认为，白术能“滋大便之干，”汪等友认为：“白术为脾家主药……燥湿以之，滋液亦以之。”可谓一语中的，要言不繁。想必朱老对此心知肚明，故用起来得心应手，屡用屡验。 3.葛根枳实升降相因 已如上述，可以看出。本案所致便秘，不仅是脾胃虚寒、而且还存在另一种重要因素，升降失常。其中主要是肺与脾两个脏器，波及到位于大肠。因肺主治节，又主一身之气，与大肠相表里，“开天气以通地道。”肺主清肃下降，气机得畅，为其能和，肠腑得通，有利于气血互相及大肠传到糟粕机能的正常发挥。而脾胃同居焦相互络属而构成表里关系，为气机生姜的枢纽。正常情况下，脾升可使肝胆之气也升，以行疏泄条达之功；胃降可使肺与大肠之气也降，以行肃降传导之用。脾胃虚弱则升清降浊功能失常，大便传导之官失职而成便秘。因为大肠传导功能正常行驶，有赖于胃的降浊和脾的升清，脾的升清也有赖于胃的降浊，二者相辅相成、和谐相处，缺一不可；且胃与小肠、大肠对饮食物的消化、吸收、排泄过程密切配合，共同完成饮食物德运化过程。当脾胃肠的关系不和谐时，就会出现腹胀、便秘等。正是因为如此，所以朱老在方中才又配用了葛根、枳实这两味药物。关于葛根，医家称此为升清阳之圣药，《本草正义》曰：“葛根，气味皆薄，最能生发脾胃清阳之气。”李东恒也说：“干葛，其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液。”而枳实为宽中行气，消积除痞之上品，故《药品化义》曰：“枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗胸膈间实满，消痰瘀袪停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。”由此可见，朱老用此两味相伍，一升一降，使清阳得升，浊音得降，则便秘自解。正因为朱老用药如此精良，配伍如此巧妙，故8年痼痰，旬日收功。 赞赏 |
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