慢性便秘诊治中辅助检查的选择原则

方秀才(医院)

中华内科杂志,,54(07):-.DOI:

10./cma.j.issn.-..07.

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引起慢性便秘的病因包括功能性便秘、功能性排便障碍(也称排便障碍型功能性便秘)、结直肠形态结构学改变、肠道炎症和肿瘤、腹盆腔其他组织器官疾病、系统性疾病和代谢性疾病以及药物因素等。因此，在慢性便秘的诊断中，要选择一定的辅助检查明确其病因诊断；对拟诊为功能性便秘患者，必要时还需通过辅助检查了解其分型以及是否合并形态结构异常。有针对性地选择辅助检查对提高慢性便秘的规范化诊疗水平具有重要意义。

用于慢性便秘的辅助检查项目繁多，按检查目的可将其分为二类：一类检查的主要目的是排除器质性疾病，包括常规化验和结肠镜、结肠钡剂造影、CT结肠镜和腹盆腔其他影像学检查；另一类检查的主要目的是评估结直肠和肛门功能，如胃肠传输时间测定(gastrointstinaltransittim，GITT)、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验、排粪造影、肛肠肌电图、会阴神经终末运动潜伏期等；有些检查如排粪造影能同时了解直肠/盆底形态结构和排便功能。在慢性便秘的诊治中，辅助检查的选择要基于患者病情的需要和检查的特点两方面考虑。

慢性便秘在我国普通人群患病率为6%～11%，老年人群患病率更高；多数患者便秘病程在5年或5年以上，是否初诊便秘患者或慢性便秘患者在定期随诊中需要常规进行生化学和结直肠检查呢？粪便常规和隐血试验是慢性便秘患者的常规检查和随诊项目，血生化学和血肿瘤标志物的检查可根据患者的具体情况和伴随症状决定。美国对大宗病例资料的研究表明，单纯因便秘症状接受结肠镜检查者直径9mm结肠息肉和可疑癌的检出率并不高于常规接受结肠镜筛查的人群(OR值为0.79)，而便秘伴贫血、便血、粪便隐血阳性、体重下降者结肠镜检查上述阳性发现的相对危险度增加，OR值分别为1.57、1.18、2.04和1.72[1]，可见单纯便秘并不足以作为结肠镜检查的指征。慢性便秘与结直肠癌的关系尚无定论。与西方国家相比，我国结直肠癌发病率相对较低，但我国45岁以下结直肠癌患者所占比例较高(19.53%)，我国尚缺乏完善的结直肠癌筛查制度。考虑到在我国年轻结直肠癌所占比例较高，大多数患者在诊断时属于进展期癌且手术治疗预后较差[2]，我国专家在修订中国慢性便秘诊治指南时特别强调，有必要对年龄40岁的慢性便秘初诊患者进行结直肠检查，特别是对伴有警报征象或在随诊中出现警报征象的患者[3]。警报征象包括：便血、粪便隐血阳性、发热、贫血和乏力、消瘦、明显腹痛、腹部包块、血癌胚抗原升高、有结直肠腺瘤史和结直肠肿瘤家族史等。因此，在对慢性便秘的病史采集中，除详细询问便秘症状和相关信息外，还要特别注意对警报征象的了解。

在结直肠检查项目中，结肠镜是首选检查，特别是对怀疑结直肠肿瘤和炎症的病例。对相对年轻、无明显警报征象或年老体弱的患者，可以首选钡剂灌肠来排除结直肠器质性疾病，该检查还可同时了解是否存在结肠冗长、扩张或狭窄等改变，痛苦较小。对怀疑腹盆腔疾病累及结直肠、可能存在内瘘的患者，可首选CT仿真结肠镜作为结直肠的检查。图1列出了慢性便秘患者辅助检查优化选择的流程图。

图1慢性便秘诊治中辅助检查优化选择流程图

在中国慢性便秘诊治指南中，专家们反复强调分级诊治的重要性。我国医疗资源有限，对便秘症状较轻的功能性便秘患者，估计饮食调整、短期药物治疗有效，可以首先采用经验治疗[3]。经验治疗的药物选择依据患者便秘的主要症状群，即以排便次数减少、粪便干硬为主要症状的患者按慢传输型便秘选择容积性泻剂、渗透性泻剂，必要时加用促动力药；以排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便不尽感为主要症状者，可能存在排便障碍，首选渗透性泻剂配合生物反馈训练，有经验的医生通过肛门直肠指诊即能了解患者是否存在不协调排便并指导生物反馈训练。因此，肠道动力和肛门直肠功能检测并不是慢性便秘临床诊断和治疗所必需的资料。对经验治疗无效、便秘症状较重的患者，可根据患者病情和医疗条件选择进一步检查评估结直肠肛门功能和形态结构，以指导对功能性便秘分型、对药物和其他治疗方法选择和调整、评估疗效。在以研究为目的时，辅助检查能提供客观的疗效指标。

对以慢传输型便秘症状群为主要表现的功能性便秘患者，可考虑选择GITT测定，必要时选择结肠造影了解是否存在结肠冗长。不透X线标记物法是最常用的检测GITT的方法，采用多个标记物、延长摄片时间可提高检查的准确率。国内有学者采用少量钡剂来了解胃肠传输情况，具有一定实用性。核素法是公认的"金标准"，但价格昂贵，现阶段在我国尚不普及。胶囊内镜用于GITT的检测价格昂贵，存在嵌顿的潜在风险[4]。

用于排便障碍型功能性便秘的检查包括球囊逼出试验、肛门直肠测压、排粪造影、肌电图、会阴神经终末运动潜伏期检查等。球囊逼出试验简便、易行，通常只作为排便障碍的初筛性检查，球囊逼出试验阴性不能排除排便障碍的诊断。通过肛门直肠测压可以了解患者是否存在不协调性排便、直肠推进力不足、感觉功能障碍；直肠肛门抑制反射消失提示患者可能是先天性巨结肠所致的便秘。新型三维高分辨肛门直肠测压可更精准测量低位直肠和肛门括约肌压力以及括约肌长度的变化[5]。排粪造影能动态显示排便过程中出现的功能异常和形态结构改变。肌电图通过盆底肌肉活动异常显示盆底肌的不协调活动。因此，对排便障碍的患者，选择上述何种检查主要基于患者的症状特点、可能的病理生理机制和可使用的检查条件[4]。例如，患者排出困难主要是缺乏便意，一旦便意出现，排便费力不明显，推测其可能是直肠感觉障碍，首选肛门直肠测压；如患者排出困难主要是排便费力，越用力越不易排出粪便，正常排便后短时间内可再次排成形便，推测其可能存在直肠前突，可首选排粪造影，必要时加做肛门直肠测压。

对难治性便秘患者，在正规药物治疗无效、考虑外科手术前应行全面检查以明确肠道(结肠和小肠)和肛门直肠功能及其形态结构改变的严重程度，并分析功能和形态结构改变在患者便秘症状中的重要性，此阶段辅助检查选择目的性更强、对检查项目的精细度要求更高。在图1中，我们将MRI排粪造影作为排便障碍患者的选择项目。

慢性便秘患者在排除器质性疾病后，需要对引起便秘的病理生理机制进行评估。学术界对结肠冗长、结肠无力、直肠前突、直肠脱垂、盆底下降、耻骨直肠肌痉挛和耻骨直肠肌肥厚、盆神经损伤等是否属于器质性疾病范畴仍有争议，我国专家提出将其归属形态结构异常[3]。结直肠形态结构异常与功能性便秘的因果关系尚存争议。临床上经常遇到功能性便秘患者合并存在一个或数个形态结构的异常，随着治疗后排便功能的改善，有一部分患者的结直肠形态学改变可以恢复正常，但也有部分患者仍需要手术处理；还有相当数量的患者经辅助检查发现存在结肠冗长、直肠前突，他(她)们并无便秘的表现。因此，对拟诊为功能性便秘的患者，是否需要同时进行结直肠的功能学和形态结构学检查，成为诊治中需要考量的问题。

在我国，现阶段慢性便秘患者主要就诊于消化内科、内科和外科、肛肠科，内科医生更多







































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